Inscription sur liste d'attente

L’inscription sur la liste d’attente ne garantit pas une prise en charge. Votre demande sera étudiée et vous serez tenu informé de la suite donnée.

1/3 - Votre demande

Avec :

Daniel Cousin

Choix :

1ère consultation d'hypnose (1 heure 30)
Suivi de consultation d'hypnose (1 heure 30)
Arrêt tabac - 1ère séance (1 heure 30)
Coaching (1 heure 30)

Motif :

Problématique rencontrée

2/3 - Disponibilités

Quand êtes-vous généralement disponible ?

Dispos :

Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi

Matin
Après-midi
Fin de journée

Contraintes particulières

3/3 - Personne concernée

Pour :

Nom d'usage

Prénom

Sexe

Date de naissance

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Téléphone mobile

NuméroNuméro de téléphone, sans espace

Voie

Ville

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